這兩天，有關(guān)《我不是藥神》的討論霸占了我的朋友圈。大家既感慨又疑惑：隔壁的印度兄弟都生產(chǎn)出了平價(jià)有效的仿制藥，國(guó)內(nèi)這么多藥企為何一直原地踏步？分析文章有很多，比較有代表性的觀點(diǎn)是，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)度集中度低，藥企“多、小、散、亂”，制造工藝不行；再加上國(guó)內(nèi)藥企做仿制藥審批周期長(zhǎng)、缺乏評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等制度性原因，優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的仿制藥自然難覓蹤影。

       這些觀點(diǎn)乍看很有道理，深究起來(lái)均似是而非。對(duì)于仿制藥來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)達(dá)六十多年的仿制歷史，生產(chǎn)出獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的高質(zhì)量仿制藥已經(jīng)不是什么難事兒。家電、轎車(chē)、電腦、手機(jī)等產(chǎn)品的仿制歷史不過(guò)三十多年，產(chǎn)品質(zhì)量已經(jīng)和發(fā)達(dá)國(guó)家同類(lèi)產(chǎn)品相媲美甚至有所超越，小分子化學(xué)藥（目前絕大多數(shù)口服藥）的技術(shù)含量和生產(chǎn)工藝并不比這些機(jī)電產(chǎn)品復(fù)雜，國(guó)內(nèi)藥品研發(fā)、生產(chǎn)和監(jiān)管的政策環(huán)境也不差于這些產(chǎn)品的政策環(huán)境。更何況，就制藥的工業(yè)基礎(chǔ)而言，我們并不比印度差，起步也不比印度晚。

       既然做仿制藥并不是什么難事，那關(guān)鍵問(wèn)題就變成了，為什么一說(shuō)起來(lái)，優(yōu)質(zhì)仿制藥的市場(chǎng)需求巨大，藥企卻沒(méi)動(dòng)力去做高質(zhì)量仿制藥？

       首先，我們強(qiáng)勢(shì)的公立醫(yī)院更喜歡高價(jià)藥。說(shuō)到底，患者能用什么藥，并不是他們自己決定的，而是由具有信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生決定的，而醫(yī)生能開(kāi)哪些藥，還要看醫(yī)院進(jìn)啥藥（小大夫沒(méi)有什么發(fā)言權(quán)，大主任發(fā)言權(quán)很大）。在國(guó)內(nèi)的藥品市場(chǎng)中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著75%以上的藥品零售， 不管是對(duì)患者還是對(duì)藥企，都牢牢占據(jù)壟斷地位。壟斷地位就意味著壟斷定價(jià)權(quán)，而我們的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)又受到各種價(jià)格管制，所以就通過(guò)藥品（耗材)的回扣和各種隱形返利（拖欠藥款等）實(shí)現(xiàn)壟斷利潤(rùn)，也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種畸形模式的影響下，公立醫(yī)院及其醫(yī)生購(gòu)銷(xiāo)藥品和耗材時(shí)，不僅考慮療效，更考慮返利和回扣多少。于是，價(jià)格越高的藥品和耗材返利越高，公立醫(yī)院的購(gòu)銷(xiāo)量也就越大，而對(duì)低價(jià)藥，公立醫(yī)院始終興趣缺缺。

       于是我們看到，公立醫(yī)院買(mǎi)賣(mài)藥品的普遍規(guī)律是：高價(jià)藥只占其藥品采購(gòu)品規(guī)的20%左右，但占據(jù)其藥品銷(xiāo)售收入的70-80%；普藥（就是低價(jià)仿制藥）占據(jù)品規(guī)的八成，銷(xiāo)售收入僅僅占二三成。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)的一個(gè)極端案例是，一個(gè)中等偏上發(fā)達(dá)水平縣級(jí)市的人民醫(yī)院竟然完全不采購(gòu)普藥，全部使用高價(jià)藥，我一直納悶此市（縣）患者要zhuangbility到什么程度才能形成這樣的用藥結(jié)構(gòu)。

       為了降藥價(jià)，政府一次次調(diào)整價(jià)格、開(kāi)展新的藥品招標(biāo)采購(gòu)，但收效甚微。過(guò)去二十年的公立醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)清晰地顯示，每一次政府用行政命令試圖降藥價(jià)之后，公立醫(yī)院都會(huì)在一個(gè)季度左右迅速調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)：剔除降價(jià)藥，替換為高價(jià)藥。有讀者可能會(huì)說(shuō)，現(xiàn)在都已經(jīng)取消藥品加成了，醫(yī)院還能靠賣(mài)藥賺錢(qián)？道理很簡(jiǎn)單，如果賣(mài)藥虧錢(qián)，理性的院長(zhǎng)肯定想把門(mén)診藥房剝離出去，況且醫(yī)院不設(shè)門(mén)診藥房既是國(guó)際通行做法，又是近20年的醫(yī)藥分業(yè)政策要求。可現(xiàn)在，所有公立醫(yī)院都拒絕剝離門(mén)診藥房，你還會(huì)相信公立醫(yī)院賣(mài)藥不賺錢(qián)？

       事實(shí)上，盡管表面看來(lái)是零差價(jià)，賣(mài)藥醫(yī)院還有20%左右的的利潤(rùn)，醫(yī)生還有30%左右的回扣。醫(yī)院賣(mài)藥利潤(rùn)主要是通過(guò)拖欠藥款形式實(shí)現(xiàn)的，還有強(qiáng)迫醫(yī)藥公司繳納保證金。有意思吧，醫(yī)藥公司不僅僅要把藥送到醫(yī)院一年拿不到貨款，還要給醫(yī)院繳納保證金，債權(quán)人給債務(wù)人繳納保證金，聽(tīng)說(shuō)過(guò)嗎？保證金規(guī)模高達(dá)藥品年銷(xiāo)售額的一半左右，也就是說(shuō)一個(gè)年賣(mài)藥10個(gè)億的醫(yī)院，不但長(zhǎng)達(dá)一年不給醫(yī)藥企業(yè)貨款，還要醫(yī)藥企業(yè)壓下五個(gè)億左右的保證金，牛不牛？

       看出其中的奧秘來(lái)了嗎？原研藥和仿制藥療效相似，價(jià)格卻高達(dá)三倍甚至十倍以上，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)相同療效，使用原研藥的銷(xiāo)售收入是使用仿制藥銷(xiāo)售收入的三倍甚至更高，通過(guò)銷(xiāo)售收入利息獲得暗利的公立醫(yī)院會(huì)使用仿制藥嗎？

       而在這樣畸形的購(gòu)銷(xiāo)結(jié)構(gòu)下，你覺(jué)得醫(yī)藥企業(yè)還有能力和積極性搞研發(fā)和提高質(zhì)量嗎？

       簡(jiǎn)言之，對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不用高價(jià)的原研藥，而用價(jià)格更低的仿制藥，那是丟西瓜撿芝麻。目前，原研藥在三甲公立醫(yī)院擁有相當(dāng)強(qiáng)勢(shì)的地位，占據(jù)了一半左右的市場(chǎng)份額。一方面，20多年來(lái)國(guó)內(nèi)的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，基本上就是原研藥企多年臨床推廣和臨床教育培養(yǎng)的；另一方面，目前公立醫(yī)院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購(gòu)款形成的利息收益，而原研藥的高價(jià)格滿足了醫(yī)院做大藥品銷(xiāo)售額、從而做大利息收益的要求。

       此外，盡管從理論上來(lái)說(shuō)，符合生物等效標(biāo)準(zhǔn)的仿制藥和原研藥沒(méi)有顯著的療效差異，但我們國(guó)家大部分仿制藥并未通過(guò)生物等效性檢驗(yàn)，安全但低效。這樣一對(duì)比，原研藥質(zhì)量好、療效穩(wěn)定，也在離退休干部、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工以及發(fā)達(dá)地區(qū)的城鎮(zhèn)居民中形成了很強(qiáng)的品牌忠誠(chéng)度。那國(guó)產(chǎn)仿制藥靠啥“活著”？還是得依靠回扣打開(kāi)醫(yī)院大門(mén)，主要客戶是欠發(fā)達(dá)地區(qū)三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)——也就是由于患者以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的支付能力較低而被原研藥放棄的市場(chǎng)。

       這種畸形的購(gòu)銷(xiāo)模式也導(dǎo)致了國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)有兩個(gè)普遍存在的“非正?！爆F(xiàn)象。首先，從公開(kāi)的財(cái)務(wù)報(bào)表看，有看起來(lái)不算低的研發(fā)費(fèi)用，但是大量“研發(fā)”費(fèi)用并非真正用于研發(fā)，而是以研發(fā)名義用于回扣。其次，其研發(fā)導(dǎo)向也不是提升藥品質(zhì)量或創(chuàng)制新藥，而是研制出與其他藥企同品種藥品在招標(biāo)中有差異的所謂“新藥”。這些“新藥”在療效、質(zhì)量、安全、經(jīng)濟(jì)性等方面沒(méi)有什么積極意義，但是在政府集中招標(biāo)中可以單獨(dú)分組，單獨(dú)定價(jià)。

       于是，我們看到一個(gè)帶有幾分黑色幽默的局面：中國(guó)藥企研發(fā)的實(shí)際總指揮不是研發(fā)總監(jiān)，而是營(yíng)銷(xiāo)總監(jiān)，業(yè)內(nèi)的說(shuō)法是“營(yíng)銷(xiāo)引導(dǎo)研發(fā)”、“研發(fā)服務(wù)于營(yíng)銷(xiāo)”。在國(guó)內(nèi)藥企的新藥推廣會(huì)議上，他們首先強(qiáng)調(diào)的也不是藥品的療效和質(zhì)量，而是自己在招標(biāo)時(shí)能夠單獨(dú)分組，也即是能夠獲得高定價(jià)，從而能夠給醫(yī)生高額回扣，給醫(yī)院高額返利。最終的結(jié)果是，我國(guó)制藥企業(yè)的平均毛利高達(dá)400%以上，但凈利潤(rùn)率僅在13%左右，大部分利潤(rùn)都被營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用消耗了。

       到這里，我們不難理解，在一個(gè)核心競(jìng)爭(zhēng)手段是回扣和返利而非質(zhì)量的畸形市場(chǎng)上，面臨盈利甚至生存壓力的藥企，何來(lái)動(dòng)力生產(chǎn)高質(zhì)量仿制藥？換言之，如果能夠通過(guò)回扣和返利打開(kāi)市場(chǎng)，誰(shuí)有動(dòng)力勞心費(fèi)力花大錢(qián)搞研發(fā)提高質(zhì)量？高質(zhì)量意味著高成本，在同樣的中標(biāo)價(jià)格水平下，高質(zhì)量高成本的仿制藥則意味著低回扣和返利空間，面對(duì)其他競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手就完全處于劣勢(shì)。高質(zhì)量？笑話，需要高質(zhì)量采購(gòu)原研藥就是了。

       自然的結(jié)果，就是“劣幣驅(qū)逐良幣”的局面。

       如果要有所改變，就必須回到源頭，打破公立醫(yī)院的壟斷地位。用行政手段壓縮公立醫(yī)院規(guī)模是行不通的。比如，要求公立醫(yī)院剝離普通門(mén)診、減少門(mén)急診數(shù)量的政策已經(jīng)提出多年，不僅毫無(wú)進(jìn)展，公立醫(yī)院規(guī)模反而越來(lái)越大，市場(chǎng)份額不降反升，甚至出現(xiàn)了大量五千張以上床位的“宇宙第一大院”?？尚械牟呗允牵ㄟ^(guò)增量改革將醫(yī)藥市場(chǎng)從公立醫(yī)院手中釋放出來(lái)，降低公立醫(yī)院所占市場(chǎng)份額。國(guó)務(wù)院近期積極推進(jìn)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略提供了一個(gè)難得的契機(jī)，要用足這一政策機(jī)遇，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)和中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)均會(huì)大概率實(shí)現(xiàn)彎道超車(chē)。