“國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）是立足建機制的一份重磅綱領性文件，要求到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降?！辟囋娗涮岬剑壳鞍错椖扛顿M、按比例報銷等還存在著一些問題，雖然能遏制過度醫(yī)療，但也推高了藥品耗材價格，一些醫(yī)院盲目引入高端醫(yī)療設備技術，實際上醫(yī)保控費的目標仍然很難實現(xiàn)，利用行政手段治理藥價虛高和過度醫(yī)療成效甚微，因此，推進醫(yī)保支付制度改革是必然的結果。

       醫(yī)保支付方式分類改革，就是從后付制轉變?yōu)轭A付制、包干制。在總額預付的基礎上，實行多元復合式醫(yī)保支付方式：一是對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費；二是對長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；三是對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；四是對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；五是探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

       整個改革的重點可以歸納為：兩個機制，三項制度，配套推進。住院費方面，按病種付費或DRGs付費。賴詩卿提到，“按病種包干付費是國際流行的住院費用支付方式，在這種情況下，藥品耗材檢查化驗都是醫(yī)院的成本，醫(yī)保購買的是醫(yī)療服務，不是某個具體的藥品?！敝贫ㄡt(yī)保支付標準，不是制定價格，但會影響到價格。 “醫(yī)保支付方式分類改革要堅持總額預算管理，建立結余留用，超支合理分擔的機制。”

       分類釆購針對不同藥品有不同的措施，對臨床用量大、多家生產的產品，實行雙信封帶量采購；對獨家、專利產品，開展多方參與的國家談判；對婦兒、低價藥、大輸液、急救藥品和用量小的藥品，實行集中掛網直接采購；對臨床用量小市場短缺的藥品，進行定點生產；對麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費用藥、國家免疫規(guī)劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家現(xiàn)行規(guī)定采購。

       國家集中采購試點，針對用量大、金額占比高、競爭不充分的藥品；同時，完善省級集中采購，如交易平臺、服務平臺、監(jiān)督平臺等，政府部門需要做好規(guī)則制定、搭建平臺、管理監(jiān)督。賴詩卿提到，強大的集中購買方（單一購買者）可能會導致市場機制失靈。因此，在做好國家到省級集中采購的任務時，也要規(guī)范GP0采購和帶量采購、鼓勵區(qū)域采購聯(lián)盟以及嚴格藥品購銷合同管理，按時配送，按時結算。

       醫(yī)改新機制是為了調控醫(yī)療服務行為，遏制過度醫(yī)療，引導醫(yī)療資源配置，更加注重醫(yī)療服務體系整體的優(yōu)質高效，藥品使用突出藥品臨床價值導向，遏制藥價虛高。

   “治療新生血管性老年黃斑變性的雷珠單抗2013年進入中國市場，每支9800元，同年在國內創(chuàng)下1.33億元收入。成都康弘康柏西普上市后，雷珠單抗主動降到7200元，降幅達26.54%。人社部藥品價格談判后，雷珠單抗又降到了5700元，降幅為20%?！辟囋娗湔J為，競爭是價格治理的良藥，鼓勵研發(fā)創(chuàng)新，加快審批上市，鼓勵高質量仿制藥替代使用，有望進一步遏制藥價虛高，突出藥品臨床價值導向。

       通過質量療效一致性評價的仿制藥在采購環(huán)節(jié)同層次，使用環(huán)節(jié)可替代，醫(yī)保支付環(huán)節(jié)同標準，這些措施都將刺激國內高質量仿制藥爭取市場份額，加快推動我國從仿制藥大國走向仿制藥強國的發(fā)展進程。

       據(jù)米內網數(shù)據(jù)顯示，2017年零售藥店占據(jù)整個終端銷售的22.6%，增速8%，超過城市公立醫(yī)院5.8%的增速，藥店市場份額在不斷提升。各種醫(yī)改政策陸續(xù)釋放，零差率、藥占比、限抗限輸液、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、放開診所限制、藥品新政、互聯(lián)網+等不斷釋放藥品零售需求，推動著藥店發(fā)展走向黃金期，同時，人口老齡化（17.3%）、城鎮(zhèn)化（58.52%）、慢性病為主的疾病譜（86.6%）、頻繁的人口流動對治療性藥品需求日益旺盛。

       醫(yī)改新機制對藥店圈有哪些影響？個人賬戶方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度實現(xiàn)統(tǒng)賬結合模式，即統(tǒng)籌基金支付住院和門診大病費用，個人賬戶支付普通門診和藥店費用。數(shù)據(jù)顯示，2017年底，全國醫(yī)保個人賬戶累計結存超過6152億元。賴詩卿認為，“目前的狀態(tài)要徹底改變是很難的，會影響國家的根本，這時需要做調整，調整統(tǒng)籌和個人賬戶的配比關系，‘弱化’統(tǒng)籌‘活化’個人賬戶。”

       門診統(tǒng)籌方面，包括特殊門診統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌，這些門診統(tǒng)籌未來能否進店？賴詩卿認為，這涉及到處方管理、基金額度管理、銷售和患者管理，只要其中的關節(jié)能打通，實現(xiàn)起來應該不成問題。

       處方外流方面，數(shù)據(jù)顯示美國院外處方占比70%，我國院內處方達77%。國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見（國辦發(fā)〔2017〕13號）中提到，門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機構或零售藥店購藥，醫(yī)療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。在這里，重點要解決醫(yī)療機構處方信息，醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通，實時共享。近段時間，廣西梧州建立第三方處方信息共享平臺試點，成效顯著。

       處方藥網售，需要達到安全與效率的平衡。目前，我國1.5萬億藥品市場規(guī)模中，85%是處方藥。醫(yī)藥電商向產業(yè)上下游企業(yè)延伸，嵌入居民健康生活服務，形成服務居民生活需求的電商生態(tài)圈?！蛾P于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見（國辦發(fā)〔2018〕26號）》提到，允許醫(yī)師在線開展部分常見病、慢性病復診和在線開具處方。對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫(yī)療機構、藥品經營企業(yè)可委托符合條件的第三方機構配送。 

       此外，藥店分級分類管理、藥店新業(yè)態(tài)、新模式等，都為藥店圈賦予了新的發(fā)展機遇。慢性病藥房、DTP藥房、智慧藥房等成為熱潮，探索的關鍵是守住底線，不能壟斷和利益輸送。