在最近大熱的《我不是藥神》的片尾，伴隨一句“沒人再會用那印度藥了，格列寧進醫(yī)保了”，醫(yī)保似乎成了新一代“藥神”。從評論來看，很多觀眾也是這個看法，認為把高價藥納入社會醫(yī)療保險，是解決“買不起救命藥”這種悲劇的根本辦法。那么，醫(yī)保能不能真的成為這樣的藥神？答案基本是否定的。
      首先，醫(yī)保的支付能力和國家的經濟發(fā)展水平高度相關，發(fā)達國家能把高價藥納入醫(yī)保，不代表我們的醫(yī)保同樣能夠買得起。2017年，中國的人均GDP在8800美元左右，日本和英國人均GDP分別是3.8萬美元和4.6美元，而美國已經超過了5.9萬美元。再來看醫(yī)療費用，美國的人均醫(yī)療費用已經超過了8000美元，基本等于我國的人均GDP；日本和英國醫(yī)療體系更加經濟省錢，花費較低，但人均醫(yī)療費用也在4000美元左右。如果我們用和這些發(fā)達國家一樣的醫(yī)保目錄，就意味著至少要花費GDP的一半，這顯然不可能。在過去，醫(yī)療水平還沒有這么發(fā)達，這種差距并沒有顯得這么殘酷：我們治不了的病，發(fā)達國家可能也沒有辦法；但現(xiàn)在，伴隨醫(yī)藥技術的快速發(fā)展，當我們以遠低于其他國家的收入水平，面對著和別人一樣的藥品“菜譜”，這種殘酷的事實就凸顯了出來：發(fā)達國家用得起的救命藥和技術，我們還用不起。換言之，即便我們用盡力氣為醫(yī)?；I集資金，我們的社會醫(yī)保也不可能成為藥神。
      退一步說，醫(yī)保資金總是有限的，即便是在發(fā)達國家也只能滿足一部分的醫(yī)療需求，不可能將所有的項目都納入保障范圍。這就意味著，必須確定一個原則，決定哪些項目和藥品能納入醫(yī)保目錄，哪些不能。那么，決定醫(yī)保目錄的原則是什么？
      衛(wèi)生經濟學提出了“質量生命年”這個概念來度量一個醫(yī)療項目納入醫(yī)保是否“劃算”。經濟學視角注重對成本-收益的理性分析，“質量生命年”正是如此。具體而言，使用一種醫(yī)療服務項目或藥品，如果能延長其壽命，這個延長的時間就是“生命年”，然后再考慮其健康水平，折算成健康人的壽命年限。比如說，我們把一個身體健康的人一年的生命作為一個完整的質量生命年單位，一個病人需要動10萬元的截肢手術才能存活，經過治療以后，喪失了部分自理能力，和健康人相比，他的一個自然生命年約等于半個質量生命年；如果手術使他多活了二十年，換算成質量生命年，就是十年——換言之，10萬截肢手術醫(yī)療費用，換來了一個人十年的質量生命年。針對另外一種疾病的技術，比如血液透析技術，花費也是10萬元，讓一個尿毒癥患者生命也延長了二十年，但這二十年的生活自理能力低于截肢患者，其生活質量相當于正常人的四分之一，換算成質量生命年就是5年（這里只是舉例而言，并不是準確數(shù)字，生命質量年的計算要通過非常復雜的測算）。那么，從成本-收益角度來看，如果醫(yī)保資金只有十萬，那么醫(yī)保應該把截肢手術納入，因為在同樣的成本下，其帶來的收益要比血液透析高。
      寫到這里，很多人可能對這種計算方法心生反感——確實，這種方法看起來理性到近乎“冷血”，因為它把一個人的生命換算成了冷冰冰的數(shù)字和價格。但我還是愿意為它做一些辯護。在這種計算方法下，面對疾病，人人平等，不會因為一個是達官貴人，一個是販夫走卒而有所區(qū)別。
      當然，在現(xiàn)實生活中，醫(yī)保目錄的確定并不單純是一個經濟問題，更是一個政治決策過程。經濟學家的分析方法只是做個參考，或是在政治過程確定了醫(yī)保目錄大框架以后，再用它調整其中的細節(jié)。簡單來說，真實的醫(yī)保目錄，取決于不同利益群體的權利配置，哪個群體的政治權利越大，哪個群體的利益訴求會得到優(yōu)先滿足，他們所需求的藥品也更容易納入醫(yī)療保障的范圍。通俗地講，就是“會哭的孩子有奶吃”。
      那么，弱勢群體的處境如何才能改善？這就取決于這個社會上，是不是有群體能夠超越自己的利益訴求，為這些需要幫助的群體發(fā)聲?！段也皇撬幧瘛肪褪窃跒槟切┑褪杖氲陌籽』颊甙l(fā)聲，這部電影的導演、編劇都不是低收入群體，但他們愿意為這些群體發(fā)出聲音，這也是它能讓我們感到溫暖的原因。它告訴我們，這并不是一個人人只為自己活著、只為自己發(fā)聲的時代。
      行文至此，我們會發(fā)現(xiàn)醫(yī)保不是藥神，電影中展示的那種兩難局面，也似乎是無解的。站在企業(yè)的角度，沒有收益就沒有激勵，藥品研發(fā)的巨額成本，需要靠專利保護以及高藥價來彌補。站在患者的角度，生命無價，自然希望藥價越低越好。站在政府的角度，既要維護法律的尊嚴，禁止走私和盜用專利，又要回應民眾的醫(yī)療訴求，還要保持醫(yī)保的可持續(xù)，不可能納入所有藥品。大家的利益訴求都是合理的，但又很難全部滿足。
      還有什么別的出路嗎？如果只是寄希望于現(xiàn)行的社會醫(yī)保靠增加籌資、提高待遇來解決一切，顯然是不現(xiàn)實的，我認為比較理想的格局是差異化、多層次的醫(yī)療保障體系：
      一方面，通過社會醫(yī)保和精準的醫(yī)療救助保證所有人病有所醫(yī)，如《我不是藥神》中那些貧困患者群體應該通過“醫(yī)療救助+社會醫(yī)?！倍底?。醫(yī)保經辦機構可以和藥企談判大大壓低藥價，包括要求藥企贈送藥品，從企業(yè)社會責任和提高企業(yè)聲譽角度，企業(yè)也有這么做的意愿。當然，要注意不能讓有支付能力的群體偽裝成窮人享受這種待遇，所以醫(yī)療救助要精準，這需要有效的機制設計。產業(yè)組織理論有個經典論斷“面向窮人的產品，質量要好到增進窮人福利，又要差到富人看不上眼”，其邏輯是：按照經濟學中差別定價原理，低價提供的產品和服務要讓窮人受益，又要對富人沒有吸引力。醫(yī)療救助要借鑒這個理念。
      另一方面，用商業(yè)保險滿足中高收入階層的高端醫(yī)療需求，充分釋放中高收入階層的醫(yī)療需求，支撐醫(yī)藥技術創(chuàng)新。商業(yè)醫(yī)療保險有很大的金融屬性，可以為技術進步和產業(yè)升級提供融資支持和需求支撐；醫(yī)療醫(yī)藥產業(yè)也并不僅僅是一個民生產業(yè)，它同樣可以和其他制造業(yè)一樣成為拉動經濟增長和收入水平持續(xù)提高的引擎，提高各層次居民收入是解決前述三難困境的根本途徑，電影中那個假藥騙子張長林所說 “這世上只有一種病，那就是窮病”，還是頗中要害的。收入差距也不都是壞事，梯度合理的收入差距對技術進步和經濟增長的拉動效應最大。因此，一定要充分釋放中高收入階層的高端醫(yī)療需求和購買商業(yè)保險的意愿，這對致力于成為醫(yī)藥強國的中國來說至關重要。 
      而要充分釋放這些需求，就千萬不能讓社保對中高收入階層購買商保和高價醫(yī)療服務及藥品的需求產生替代效應。比如，我們很多機關事業(yè)單位職工明明有買商保的能力和潛在需求，但是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保充分滿足了他們的需求，而且經濟越發(fā)達的地方社保待遇越好，層級越高的單位醫(yī)保待遇越好，商業(yè)保險反而對他們沒有吸引力，這就產生了替代效應。從這個角度來說，我們現(xiàn)行醫(yī)保制度是存在明顯問題的，既沒有兜住窮人，又沒有給醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新提供足夠支撐。按照收入十等分劃分，社會醫(yī)保給第一等分人群的保障水平太高，抑制了他們對商業(yè)醫(yī)保的需求和對醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新的支撐，同時擠占了財政對第十等分人群的兜底能力。第一等分人群擠占本該主要服務于四五等分人群的公立醫(yī)療服務資源，導致后者服務可及性不足——可以說這是最不理想的格局了。
      應該按照前述原則改革社會醫(yī)保制度，同時將公立主導的醫(yī)療服務體系轉型為多元化醫(yī)療服務供給體系。

      合規(guī)、學術推廣成為行業(yè)必然選擇，但現(xiàn)在大多數(shù)代表只會刷臉、做客情，根本不懂怎么做專業(yè)學術信息推廣。