近日，國(guó)家醫(yī)保局首任掌門(mén)人胡靜林一行赴福建省三明市，調(diào)研醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作。由于種種原因，媒體上公開(kāi)報(bào)道的三明醫(yī)改與實(shí)際上的三明醫(yī)改，存在很大的差別，在某些關(guān)鍵問(wèn)題上甚至是天壤之別。
作為三明市一家公立醫(yī)院的副院長(zhǎng)，筆者對(duì)三明醫(yī)改的真實(shí)情況非常熟悉。筆者認(rèn)為，如果不讓領(lǐng)導(dǎo)全面、準(zhǔn)確、客觀的了解三明醫(yī)改的實(shí)情，就會(huì)誤導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)而給整個(gè)國(guó)家的醫(yī)改帶來(lái)災(zāi)難?每念及此，筆者便寢食難安，如鯁在喉，覺(jué)得有必要講一講真實(shí)的“里外有別”的三明醫(yī)改。
先從2009年說(shuō)起。
2009-2011年期間(新醫(yī)改的前三年)，也就是現(xiàn)三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富從福建省藥監(jiān)局調(diào)回三明之前，三明市委市政府是十分重視醫(yī)改的，面對(duì)醫(yī)?；鸪掷m(xù)虧損的嚴(yán)峻局面，他們認(rèn)為只要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)政策，就能解決“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”的問(wèn)題，但事與愿違，醫(yī)?；鸩坏珱](méi)有扭虧為盈，而且虧損的幅度進(jìn)一步加劇，藥價(jià)虛高、回扣泛濫等問(wèn)題愈演愈烈。
2011年底，眼看著三明醫(yī)?；鹨辣P(pán)，市委市政府束手無(wú)策、誰(shuí)都不愿接受醫(yī)改這個(gè)爛攤子的時(shí)候，剛回到三明任副市長(zhǎng)的詹積富主動(dòng)向市委市政府提出主抓醫(yī)改，這讓市委書(shū)記和市長(zhǎng)十分欣慰，當(dāng)即表示全力支持。
受命于危難之間的詹積富在藥監(jiān)系統(tǒng)工作多年，對(duì)藥品生產(chǎn)流通中的諸多問(wèn)題有系統(tǒng)深入的思考和研究，他深知醫(yī)改的核心問(wèn)題就在于藥，而藥的核心問(wèn)題就在于公立醫(yī)院藥品供應(yīng)的有關(guān)政策違背了客觀規(guī)律，不但倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的非法競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)還持續(xù)吞噬著已經(jīng)入不敷出的醫(yī)保基金。
抓住要害 突破政策
在詹積富看來(lái)，要解決醫(yī)保基金持續(xù)虧損的問(wèn)題，必須以藥品改革作為突破口的，最重要的是解決藥價(jià)虛高、回扣泛濫的問(wèn)題。而要想解決藥價(jià)虛高、回扣泛濫的問(wèn)題，唯一的辦法就是突破衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的有關(guān)藥物政策。
為此，他大力推行限價(jià)采購(gòu)、自主采購(gòu)等改革措施，即對(duì)省一級(jí)藥品的招標(biāo)進(jìn)行重新篩選，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)我們篩選后的價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)，同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行采購(gòu)價(jià)格低于10%的藥品，這就糾正了藥品招標(biāo)一招就定價(jià)，就高不就低這種的情況。
與此同時(shí)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)，以此來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥品采購(gòu)價(jià)的積極性，擠壓藥品中標(biāo)價(jià)中的虛高水分，遏制醫(yī)生收受藥品回扣的空間。
盡管改革的思路、措施都很簡(jiǎn)單，但效果已經(jīng)十分明顯，三明市的藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)遠(yuǎn)低于福建省的中標(biāo)價(jià)，醫(yī)?；鹧杆倥ぬ潪橛?。三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金由2011年虧損8000多萬(wàn)元，扭轉(zhuǎn)為2012年當(dāng)期結(jié)余2632萬(wàn)元，2013年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余7517萬(wàn)元。
控費(fèi)如何實(shí)現(xiàn)?
以三明市將樂(lè)縣某醫(yī)院為例，在1000多個(gè)品種中，藥價(jià)降幅最小的都達(dá)到了30%。
由此可見(jiàn)，三明市醫(yī)改辦的“限價(jià)采購(gòu)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“自行采購(gòu)”是有效“控費(fèi)”的兩大關(guān)鍵舉措。但這兩大舉措明顯違背了衛(wèi)計(jì)委的至少三項(xiàng)政策規(guī)定：
第一，以三明市醫(yī)改辦為主體的“限價(jià)采購(gòu)”雖然在省級(jí)藥品中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上降低了30%以上，讓醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，但違背了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的一個(gè)重要規(guī)定：只允許省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置藥品招采平臺(tái)、組織藥品招標(biāo)定價(jià)，地市級(jí)行政部門(mén)不得以任何形式組織藥品招標(biāo)定價(jià);
第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以“自行采購(gòu)價(jià)格低于10%的藥品”，并獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，雖然有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥品采購(gòu)價(jià)的積極性，能夠在市級(jí)“限價(jià)采購(gòu)”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擠壓藥品價(jià)格中的水分，遏制醫(yī)生收受藥品回扣的空間。但，這違背了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行藥品零差率政策，不得獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益的規(guī)定;
第三，“限價(jià)采購(gòu)”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)”雖然大大擠壓了省級(jí)藥品中標(biāo)價(jià)的水分，有利于遏制回扣和回扣刺激的藥物濫用，有利于“控費(fèi)”。但，戳穿了省級(jí)藥品招標(biāo)中標(biāo)價(jià)虛高的黑幕，違背了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照省級(jí)藥品中標(biāo)目錄和價(jià)格采購(gòu)藥品，不得“二次議價(jià)”的規(guī)定。
然而，正是由于突破了衛(wèi)計(jì)委的政策規(guī)定，三明藥品采購(gòu)價(jià)格比福建省的中標(biāo)價(jià)格低30%以上，藥品價(jià)格下降，回扣空間減少，回扣對(duì)醫(yī)生的刺激力度有所削弱，醫(yī)生的處方量和金額均有所下降，在量?jī)r(jià)齊降的情況下，2011年到2013年，三明全市藥品費(fèi)用從9億元下降到5.67億元，降幅為37%，這就是三明醫(yī)?；鹋ぬ潪橛年P(guān)鍵所在。
違背國(guó)家政策的三明醫(yī)改得以成功，關(guān)鍵在于詹積富高超的政治智慧
詹積富認(rèn)識(shí)到了醫(yī)改的核心問(wèn)題在于上述既定政策的不合理，但如果簡(jiǎn)單認(rèn)為詹積富直接否定這些政策進(jìn)行改革，就根本不足以體現(xiàn)其政治智慧。因?yàn)?，詹積富深知公然與衛(wèi)計(jì)委對(duì)抗，必將一事無(wú)成。
事實(shí)上，和三明一樣的改革措施，很多地方都曾經(jīng)提出過(guò)，但無(wú)一例外都被否決了。例如，“為進(jìn)一步降低藥價(jià)，深圳市曾多次與省有關(guān)部門(mén)溝通，要求對(duì)入圍廠家、經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行二次招標(biāo)，對(duì)入圍藥品進(jìn)行二次遴選，非常奇怪的是，這些建議與方案均未能獲得通過(guò)”。
原因很簡(jiǎn)單，藥價(jià)虛高的結(jié)果就是省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)的，地市級(jí)政府向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)打報(bào)告，請(qǐng)求通過(guò)改革來(lái)降低藥價(jià)，這不是明擺著要戳穿藥價(jià)虛高的黑幕、公然申請(qǐng)抽省衛(wèi)計(jì)委的耳光嗎?這樣的建議和方案怎么可能獲得省衛(wèi)計(jì)委的允許呢?
詹積富的政治智慧在于：在“如何做”的問(wèn)題上，他堅(jiān)決選擇了突破衛(wèi)計(jì)委的不合理政策，因?yàn)槌酥猓瑒e無(wú)他法。但是，在“如何說(shuō)”的問(wèn)題上，他想盡各種辦法來(lái)穩(wěn)住、麻痹和迷惑衛(wèi)計(jì)委，以免改革遭到衛(wèi)計(jì)委的否決或者阻止。
第一，在做之前，他沒(méi)有給衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)改辦打報(bào)告、寫(xiě)申請(qǐng)。他深知，如果打報(bào)告、寫(xiě)申請(qǐng)，其結(jié)果必然和深圳市一樣。而不打報(bào)告、不寫(xiě)申請(qǐng)雖然會(huì)增加自己的政治風(fēng)險(xiǎn)，但好處是不會(huì)驚動(dòng)衛(wèi)計(jì)委，改革就不至于因?yàn)樾l(wèi)計(jì)委的反對(duì)而胎死腹中。
第二，在做之后，他全力迎合衛(wèi)計(jì)委的那些理論和說(shuō)法，所有改革成效都往衛(wèi)計(jì)委的理論上套，想辦法給衛(wèi)計(jì)委的臉上貼金。例如，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自主采購(gòu)中獲取10%的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，明明突破了零差率，但為了麻痹衛(wèi)計(jì)委，穩(wěn)住衛(wèi)計(jì)委，他在對(duì)外宣傳中大講特講三明推行零差率政策的力度是如何之大、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的效果是如何之好。
再如，他深知在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下，“逐利”是人的本性，給醫(yī)生發(fā)十幾萬(wàn)、二十幾萬(wàn)的年薪根本就不可能斷掉回扣對(duì)醫(yī)生的誘惑，對(duì)于遏制醫(yī)生的大處方幾乎沒(méi)有作用，但是為了迎合衛(wèi)計(jì)委，他在對(duì)外宣傳中大講特講三明的年薪制如何讓醫(yī)生不再有開(kāi)高價(jià)藥、開(kāi)大處方、拿回扣的動(dòng)力。
事實(shí)證明，正是因?yàn)檎卜e富在“如何說(shuō)”的問(wèn)題上采取了一些策略，用迎合衛(wèi)計(jì)委的理論和說(shuō)法蒙住了衛(wèi)計(jì)委的眼睛，掩護(hù)了真正的改革，三明醫(yī)改才逃過(guò)一劫，讓違背衛(wèi)計(jì)委政策的改革措施得以實(shí)施，沒(méi)有被衛(wèi)計(jì)委扼殺和叫停，給老百姓帶來(lái)了福音。
看到這里，讀者們是否正在用“陽(yáng)奉陰違”、“聲東擊西”、“瞞天過(guò)?！钡仍~匯形容三明醫(yī)改、形容詹積富呢?詹積富之所以這樣做，并不是要和衛(wèi)計(jì)委對(duì)抗，而是別無(wú)他法；
他之所以迎合衛(wèi)計(jì)委，就是為了獲取拯救老百姓的權(quán)力和機(jī)會(huì)。有這樣的干部，是我們國(guó)家的驕傲，民族的自豪，千萬(wàn)不要因此扼殺“表里有別、曲線救國(guó)”的三明醫(yī)改。
三明經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛲葡蛉珖?guó)嗎?
首先有說(shuō)明的是，倘若按照央視報(bào)道的“假三明經(jīng)驗(yàn)”去推廣，那就是假改革，不能帶來(lái)任何切實(shí)的改革效果，反而會(huì)帶來(lái)巨大的災(zāi)難。
真實(shí)情況之一：行政強(qiáng)推分級(jí)診療必將讓看病更難、更貴
對(duì)于“三明醫(yī)改后，無(wú)論是轉(zhuǎn)出去的病人、所用的基金占總體的比例、病人個(gè)人實(shí)際支付費(fèi)用都穩(wěn)步下降，每年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次數(shù)增幅都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)大醫(yī)院”這一事實(shí)，鐘東波在其文章中認(rèn)為是“醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)優(yōu)化態(tài)勢(shì)”的結(jié)果。
真實(shí)的情況是，2014年8月23日，三明市出臺(tái)文件(明醫(yī)改組〔2014〕6號(hào))，以行政手段強(qiáng)制患者先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
文件規(guī)定：參保對(duì)象應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序，轉(zhuǎn)診必須經(jīng)相關(guān)單位負(fù)責(zé)人簽字并蓋章;三明市轉(zhuǎn)外住院患者個(gè)人自付在原基礎(chǔ)上增加10%。
個(gè)人原因自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，個(gè)人自付比例增加40%;能開(kāi)展住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不超過(guò)60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不超過(guò)55%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率不超過(guò)10%，三級(jí)醫(yī)院市外轉(zhuǎn)診率不超過(guò)5%。
因此，“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次數(shù)增幅都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)大醫(yī)院”不是 “醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)優(yōu)化態(tài)勢(shì)”的結(jié)果，而是行政權(quán)力強(qiáng)推的結(jié)果。
事實(shí)上，三明“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次數(shù)增幅都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)大醫(yī)院”并不是一件值得稱贊的事情，老百姓非常不滿。一是犧牲了醫(yī)療質(zhì)量，二是增加了老百姓就醫(yī)的麻煩。因?yàn)椋诖箦侊埖捏w制下，三明的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全國(guó)其他地方一樣，根本就沒(méi)有能看病的醫(yī)生，但政策又逼著老百姓必須先到基層就醫(yī)，萬(wàn)般無(wú)奈之下，很多老百姓不得不找關(guān)系先到基層弄一個(gè)轉(zhuǎn)診證明，最后還是到大醫(yī)院看病。
真實(shí)情況之二：強(qiáng)推“兩票制”，對(duì)于降低藥價(jià)、遏制回扣沒(méi)有任何積極作用
央視的報(bào)道稱三明市執(zhí)行了“兩票制”(即藥品從出廠到醫(yī)院庫(kù)房只開(kāi)兩次發(fā)票)，以此“減少了流通環(huán)節(jié)費(fèi)用”，把藥價(jià)需要的矛頭直指流通。
然而，三明公立醫(yī)院如同全國(guó)其他地發(fā)的公立醫(yī)院一樣，嚴(yán)格按照省級(jí)招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)采購(gòu)，無(wú)論是“一票”還是“兩票”或是“一百票”，藥品最終到醫(yī)院的價(jià)格還是中標(biāo)價(jià)，誰(shuí)也改變不了。
那么，究竟誰(shuí)是藥價(jià)虛高的罪魁禍?zhǔn)啄?我們看看三明改革前后的一項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比，就該一目了然了。
在詹積富實(shí)施“限價(jià)采購(gòu)”前，三明市和全國(guó)其他地方完全一樣，占藥品銷(xiāo)售額90%的臨床品種，中標(biāo)價(jià)均虛高嚴(yán)重，圍繞虛高的藥品中標(biāo)價(jià)形成了一個(gè)龐大的利益鏈，各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行“利益均沾”，以中標(biāo)價(jià)為基數(shù)，大致分配比例如下：
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的今天，競(jìng)爭(zhēng)不可避免，包括藥品在內(nèi)的商品供應(yīng)的規(guī)律是：誰(shuí)在利益鏈條中控制權(quán)大，誰(shuí)的利益就大，醫(yī)生的處方?jīng)Q定著藥品的銷(xiāo)量，所以醫(yī)生所占的比例最大，
藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)和醫(yī)藥代表由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，只能獲得平均行業(yè)利潤(rùn)，不可能有暴利，由于政府招標(biāo)、零差率、不得二次議價(jià)的政策讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不給予招標(biāo)部門(mén)、醫(yī)院管理者、統(tǒng)方部門(mén)、醫(yī)藥代表一定比例的現(xiàn)金費(fèi)用，為了洗出這些現(xiàn)金還必須花十多個(gè)點(diǎn)的洗錢(qián)成本。
詹積富實(shí)施“限價(jià)采購(gòu)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)等改革后，部分藥品價(jià)格中的部分水分被擠出來(lái)(藥品價(jià)格平均下降30%)，上述各環(huán)節(jié)的分配比例變化如下(還是按省中標(biāo)價(jià)為基數(shù))：
詹積富推行“限價(jià)采購(gòu)”和自行采購(gòu)后，利用其采購(gòu)權(quán)、付款權(quán)(一般地市不敢突破政策規(guī)定，沒(méi)有這個(gè)權(quán)力)讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)充分競(jìng)爭(zhēng)來(lái)擠壓省級(jí)藥品中標(biāo)價(jià)的水分，降低藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格，
主要手段是拿福建省中標(biāo)目錄外的品種壓中標(biāo)目錄內(nèi)品種的價(jià)格，確實(shí)讓有多家企業(yè)生產(chǎn)的品種降低了供貨價(jià)格，降幅達(dá)到30%，可是對(duì)于大量的獨(dú)家品種，詹積富明知其省級(jí)中標(biāo)價(jià)格虛高最為離譜，卻無(wú)可奈何。
所以，平均降價(jià)30%后，醫(yī)生的回扣下降了19%，藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)的成本和利潤(rùn)均下降了1%，維護(hù)醫(yī)院關(guān)系費(fèi)下降了1%，公關(guān)招標(biāo)部門(mén)的費(fèi)用下降了4%，這些都是詹積富的功勞。但是，統(tǒng)方3%，走票洗錢(qián)12%，醫(yī)藥代表4%，這些是剛性支出，無(wú)法減少。
三明公立醫(yī)院藥品全部都是藥品流通企業(yè)供貨，沒(méi)有廠家直接供貨，總藥費(fèi)下降30%全是流通企業(yè)配合醫(yī)改辦通過(guò)標(biāo)外品種向廠家施壓的結(jié)果，流通企業(yè)的利潤(rùn)率雖然減少了一個(gè)百分點(diǎn)，但回款比全國(guó)其他地區(qū)提前了5個(gè)月，實(shí)際利益不但沒(méi)有受損，反而略有增加。
流通企業(yè)對(duì)三明醫(yī)改怎么會(huì)“嫉恨”和“緊張”呢?不妨問(wèn)問(wèn)鷺燕、同春、國(guó)控這些三明主要的供應(yīng)商，看看他們對(duì)三明醫(yī)改究竟是支持還是反對(duì)?
眾所周知，衛(wèi)生行政部門(mén)自2006年起就取消了藥品流通企業(yè)的投標(biāo)資格，只允許藥品生產(chǎn)企業(yè)參與投標(biāo)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)格由主導(dǎo)招標(biāo)的衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品生產(chǎn)企業(yè)共同確定，與藥品流通企業(yè)沒(méi)有任何關(guān)系。
在有關(guān)部門(mén)的誤導(dǎo)下，不少文章和報(bào)道均把藥價(jià)虛高的原因歸咎于藥品流通環(huán)節(jié)，可能是“有意”，也可能是“無(wú)知”。
有意——誤導(dǎo)輿論，轉(zhuǎn)移視線，遮掩藥品招標(biāo)、零差率、不得二次議價(jià)等政策給衛(wèi)計(jì)委帶來(lái)的巨大權(quán)力尋租機(jī)會(huì)，讓 5000多家藥廠每年都必須勤到衛(wèi)計(jì)委“拜訪”。
無(wú)知——藥品招標(biāo)、零差率、不得二次議價(jià)等政策讓藥價(jià)虛高十倍、百倍，給醫(yī)生大量回扣留下了空間，回扣的刺激讓藥物濫用愈演愈烈，不但讓老百姓多花了錢(qián)，還送了命，相比之下衛(wèi)計(jì)委為了部門(mén)那一點(diǎn)點(diǎn)蠅頭小利，讓社會(huì)付出了如此沉重的代價(jià)，實(shí)屬無(wú)知。
例如，中央電視臺(tái)曝光的發(fā)生在北京隆福醫(yī)院藥價(jià)虛高1300%、醫(yī)生收回扣占中標(biāo)價(jià)40%的丑聞——山東魯抗晨欣生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價(jià)為0.6元，在北京的中標(biāo)價(jià)為11元，代理商北京紫華康太醫(yī)藥公司以0.6元的價(jià)格買(mǎi)進(jìn)后，以3元的價(jià)格賣(mài)給醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表再以11元的價(jià)格賣(mài)給北京隆福醫(yī)院。表面上看，代理商每支有2.4元的差價(jià)，醫(yī)藥代表有7元的差價(jià)，貌似代理商、醫(yī)藥代表等都獲取了暴利。
類似的案例讓很多官老爺斷定藥價(jià)虛高是流通環(huán)節(jié)過(guò)多造成的，是唯利是圖的中間商造成的。
真實(shí)情況之三：央視所稱的“零差率”、“藥品集中招采”不但不是降低藥價(jià)、遏制回扣的手段，反而是這一問(wèn)題愈演愈烈的制度根源
藥價(jià)虛高、回扣泛濫、醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)不合理上漲的根源就在于衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的不合理政策——零差率和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。這些不合理政策強(qiáng)推的力度越大、執(zhí)行的越到位，災(zāi)難就越大。
首先，零差率根本就不是什么“破除以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策，而是“高定價(jià)、大回扣”這一非法競(jìng)爭(zhēng)方式的倒逼機(jī)制。
眾所周知，在通常的情況下，包括藥品在內(nèi)的商品都遵循“采購(gòu)價(jià)格越低、獲利越多”這一正常的規(guī)則，但零差率政策顛覆了這一規(guī)則，禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)什么價(jià)就賣(mài)什么價(jià)，這就讓公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，倒逼藥企開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的非法競(jìng)爭(zhēng)——
因?yàn)?，雖然“價(jià)格合理無(wú)回扣的藥品”和“價(jià)格虛高有回扣的藥品”都不能在明處給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一分錢(qián)的收益，但是后者能夠在暗中給醫(yī)生帶來(lái)不菲的好處，而藥品的銷(xiāo)量取決于醫(yī)生手上的那一支筆，因此零差率政策的結(jié)果是“價(jià)格虛高有回扣的藥品”淘汰“價(jià)格合理無(wú)回扣的藥品”，誰(shuí)不搞“高定價(jià)、大回扣”誰(shuí)就要被淘汰。
因此，顛覆正常規(guī)則的零差率政策正是“高定價(jià)、大回扣”這一非法競(jìng)爭(zhēng)方式的倒逼機(jī)制。
第二，省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)貌似是降低藥品采購(gòu)價(jià)的有效做法，實(shí)則是為“高定價(jià)、大回扣”這一非法競(jìng)爭(zhēng)方式提供了行政保護(hù)。
已經(jīng)實(shí)施了十多年的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，盡管已經(jīng)“改革”、“完善”了N次，但始終不改其“假招標(biāo)采購(gòu)”、“真價(jià)格審批”的本質(zhì)。盡管招標(biāo)文件中一再?gòu)?qiáng)調(diào)要“明確采購(gòu)數(shù)量”、“量?jī)r(jià)掛鉤”、“帶量采購(gòu)”“招采合一”，但各省衛(wèi)計(jì)委所轄的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)采購(gòu)機(jī)構(gòu)實(shí)際上就干了一件事——審批確定藥品進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和價(jià)格。
由于各省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)構(gòu)既不是藥品的采購(gòu)主體，也不是藥品的使用主體，而且和藥品的采購(gòu)、使用和銷(xiāo)售沒(méi)有任何利益關(guān)系，根本不知道、也不可能知道藥品價(jià)格的真實(shí)信息，也無(wú)法保證藥品的質(zhì)量安全(齊二藥、欣弗)，
最終確定的大部分藥品中標(biāo)價(jià)格不是虛高得離譜，就是虛低得出奇，即便有部分藥品的中標(biāo)價(jià)格是合理的，但在醫(yī)院實(shí)際訂單的競(jìng)爭(zhēng)中，最終勝出的都是那些價(jià)格虛高有回扣的藥品。
由于衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)文件禁止以任何形式進(jìn)行“二次議價(jià)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能以中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品，結(jié)果就是無(wú)論藥品的中標(biāo)價(jià)格虛高到何種程度，醫(yī)院都沒(méi)有責(zé)任。
因?yàn)樗幤返牟少?gòu)價(jià)格(中標(biāo)價(jià))是政府招標(biāo)定的。以降低藥品采購(gòu)價(jià)格、遏制回扣泛濫為目的省級(jí)藥品集中采購(gòu)反而為“高定價(jià)、大回扣”提供了行政保護(hù)。
在零差率和政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)這兩項(xiàng)政策的倒逼和保護(hù)下，藥品生產(chǎn)企業(yè)只有“高定價(jià)、大回扣”這一條路可走，而且還和衛(wèi)生行政部門(mén)綁在一起，安全的很。
這才是藥價(jià)虛高、回扣泛濫、醫(yī)患矛盾激化、藥品費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)等一系列問(wèn)題的制度根源。
歷史告訴我們，只有尊重規(guī)律，才能和諧發(fā)展，違反規(guī)律必然制造災(zāi)難。三明醫(yī)改之所以能夠取得成效，關(guān)鍵的措施就在于突破了衛(wèi)計(jì)委零差率和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)這兩項(xiàng)不合理政策。
相反，如果以行政力量強(qiáng)推兩項(xiàng)不合理的政策，其結(jié)果就如同南轅北轍，行政強(qiáng)推的力量越大，制造的人類災(zāi)難就會(huì)越大。
哪個(gè)地方強(qiáng)制推行的力度大，哪個(gè)地方的災(zāi)難就大。鐘東波非但沒(méi)有認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)改的一系列嚴(yán)重的問(wèn)題根源正在于衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的政策不合理，反而把原因歸咎于政策沒(méi)有得到有力的執(zhí)行，試圖繼續(xù)強(qiáng)推這兩項(xiàng)不合理政策，這實(shí)在是太可怕了。
真實(shí)情況之四：地方很多好的改革創(chuàng)新之所以未能實(shí)施，均因國(guó)家衛(wèi)計(jì)委會(huì)的壓制
鐘東波在《揭開(kāi)三明醫(yī)改不可復(fù)制論的畫(huà)皮》一文中，鐘東波將新醫(yī)改的失敗歸咎于上級(jí)政策沒(méi)有得到強(qiáng)力推行，以及地方的主動(dòng)性不夠。而實(shí)際情況是，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委為了做大部門(mén)權(quán)力而壓制了“各地”的主動(dòng)研究精神和創(chuàng)新意識(shí)。
第一，6年新醫(yī)改，各級(jí)政府不但有醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，而且有專門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)的醫(yī)改辦。國(guó)家層面都是副總理任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，省級(jí)層面絕大部分都是常委級(jí)的副省長(zhǎng)甚至是省長(zhǎng)親自任組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)的一把手都是小組成員，還要怎么樣才算是有閱歷、有魄力、有精力的領(lǐng)導(dǎo)?還要怎么樣才算是支持醫(yī)改工作?還要怎么樣做才算是建立了協(xié)調(diào)機(jī)制、密切合作?
三明的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富，最開(kāi)始還僅僅是副市長(zhǎng)，并不是市委常委，從班子的成員配置和行政級(jí)別看，三明并不比其他地方強(qiáng)，甚至比有些地方還要弱一些。而三明醫(yī)改成功之處就是在于突破了衛(wèi)計(jì)委的醫(yī)改政策。
第二，“各地”不是未能“以積極主動(dòng)精神研究和提出改革舉措”，而是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委為了做大部門(mén)權(quán)力而壓制了“各地”的主動(dòng)研究精神和創(chuàng)新意識(shí)。
例如，深圳市委市政府推進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)試點(diǎn)的文件已經(jīng)得到了廣東省衛(wèi)計(jì)委的批準(zhǔn)，但在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的強(qiáng)大壓力之下，深圳市衛(wèi)計(jì)委“撤銷(xiāo)”了申請(qǐng)。(詳見(jiàn)《深圳醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)夭折始末》一文，《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》，2013年09月24日)。
自由執(zhí)業(yè)與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在本質(zhì)上的不同，自由執(zhí)業(yè)情況下，醫(yī)生的身份是“社會(huì)人”;多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況下，醫(yī)生的身份仍然是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷下的“單位人”。
全世界的醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)，說(shuō)明了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下配置資源的最基本的方式，不應(yīng)該有其他方式(計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下“單位人”很正常)。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)嚴(yán)重限制了醫(yī)生這一寶貴資源，而且違背勞動(dòng)法，這是當(dāng)今醫(yī)改一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題。深圳地方政府推行的自由執(zhí)業(yè)，這是天下人都知道的普遍真理，但這一主動(dòng)性被衛(wèi)計(jì)委生生扼殺。
再如，安徽的蚌埠、六安，浙江的寧波地級(jí)市組織的“二次議價(jià)”明顯降低了藥品的采購(gòu)價(jià)格，擠壓了省級(jí)藥品中標(biāo)價(jià)的水分，其好處看得見(jiàn)、摸得著，但國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一而再、再而三的發(fā)文，禁止地市級(jí)的“二次議價(jià)”，讓藥價(jià)虛高、回扣泛濫大行其道，讓患者人財(cái)兩空。
好了，看到這里，大家應(yīng)該看明白了，三明醫(yī)改之所以取得了巨大的成效，最根本的原因就在于突破了衛(wèi)計(jì)委的這些不當(dāng)管制。毫無(wú)疑問(wèn)，詹積富這樣的干部，可遇而不可求，從這個(gè)角度看，三明醫(yī)改很難成功復(fù)制。
然而，如果衛(wèi)計(jì)委愿意廢除零差率政策，取消藥品招標(biāo)，放開(kāi)“二次議價(jià)”，三明醫(yī)改立馬就可以在全國(guó)復(fù)制。
