今年，天津某三甲醫(yī)院又被曝光，依然有醫(yī)生收取藥物回扣。于是，醫(yī)藥代表賄賂醫(yī)生再次被推上輿論的風(fēng)口浪尖，天津衛(wèi)計(jì)委在上海備案制的基礎(chǔ)上再下“猛藥”，推出了“三定二有”，即還必須加上醫(yī)生拜訪流程記錄。近日，北京衛(wèi)計(jì)委發(fā)布通知，干脆通告所有醫(yī)院恕不接待醫(yī)藥代表。

      回放這些規(guī)定出臺(tái)的“導(dǎo)火索”，幾乎所有事件都發(fā)生在大城市的大醫(yī)院。從中國(guó)藥品銷售終端分布來(lái)看，根據(jù)CFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所數(shù)據(jù)：2017年中國(guó)處方藥公立醫(yī)院終端（二級(jí)以上公立醫(yī)院）所占市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)16118億元的68%，2010年以來(lái)藥品銷售增長(zhǎng)的主要市場(chǎng)依然是公立非基層醫(yī)院。雖然2015年起，公立醫(yī)院藥品份額略有下降，但總體考量，近幾年由于進(jìn)口及合資藥品在中標(biāo)醫(yī)院的采購(gòu)量出現(xiàn)較大幅度下降，本地產(chǎn)品上升較大，按藥品使用單位計(jì)算，中國(guó)藥品醫(yī)院終端銷售依然增長(zhǎng)明顯?？梢?jiàn)，大城市的大醫(yī)院占據(jù)了藥品三大終端近70%的市場(chǎng)份額，非常誘人。　　

      再來(lái)看看我國(guó)注冊(cè)醫(yī)生的人數(shù)。據(jù)媒體統(tǒng)計(jì)報(bào)道，我國(guó)現(xiàn)有注冊(cè)醫(yī)生264萬(wàn)，如果刨去非臨床一線醫(yī)生（基本不處方），如醫(yī)院行政管理人員，再刨去醫(yī)藥代表不感興趣的私人診所、鄉(xiāng)村衛(wèi)生診所等基層醫(yī)院，外加部分早已跳出行業(yè)的“僵尸”醫(yī)照，實(shí)際在一線行醫(yī)，或醫(yī)藥代表非常感興趣的目標(biāo)客戶最多100萬(wàn)。　　

      從我國(guó)醫(yī)藥代表的構(gòu)成看，據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計(jì)及媒體報(bào)道，保守估計(jì)目前醫(yī)藥代表總數(shù)已達(dá)300萬(wàn)。但實(shí)際隱形人數(shù)可以大膽估計(jì)，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)。這就意味著，一個(gè)目標(biāo)醫(yī)生至少被3個(gè)以上醫(yī)藥代表盯著“產(chǎn)量”。據(jù)筆者不完全統(tǒng)計(jì)，大城市三甲醫(yī)院一個(gè)副主任醫(yī)師至少被10個(gè)以上醫(yī)藥代表盯著出銷量。　　

      再者，約占醫(yī)院銷售90%以上份額的藥品為仿制藥，其中有90%以上為低端仿制藥，即在國(guó)內(nèi)上市20年以上，每個(gè)品種市場(chǎng)上至少有10家以上企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，完全同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)。中國(guó)藥廠數(shù)量目前保有量在6000家左右，其中80%左右的營(yíng)銷模式是區(qū)域性外包銷售。據(jù)筆者所知，普遍營(yíng)銷費(fèi)用（不含銷售員人工費(fèi)用）至少25%，按市場(chǎng)銷售值計(jì)算就是至少4000億元的費(fèi)用，有非常大的“遐想空間”。

      只要有這些操作空間存在，醫(yī)藥賄賂式營(yíng)銷就很難禁止。畢竟這種營(yíng)銷方式短平快，溝通和實(shí)施沒(méi)有邊際成本，推廣人員也不需要專業(yè)技能和培訓(xùn)。況且，當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)如此發(fā)達(dá)，溝通方便，支付渠道多樣，光靠“三定一有”恐難杜絕“帶金”銷售，查到的也只是九牛一毛。事實(shí)上，低端仿制藥機(jī)理清晰，療效明確，根本不用推廣，可是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)如此激烈，不靠這種短平快的手段，靠什么？　　

      筆者認(rèn)為，解決這一問(wèn)題需要國(guó)家全方位的解決思路。今年實(shí)行的仿制藥一致性評(píng)價(jià)將淘汰相當(dāng)一部分企業(yè)。質(zhì)量是藥品的生命，藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有最好，只有更好，建議國(guó)家在GMP的基礎(chǔ)上進(jìn)一步推行cGMP標(biāo)準(zhǔn)，加大飛行檢查力度，關(guān)、轉(zhuǎn)、停一批達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的小藥廠。　　

      目前，我國(guó)仿制藥的產(chǎn)能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于市場(chǎng)真實(shí)需求。作為制造業(yè)大國(guó)，我國(guó)成品西藥大部分都沒(méi)有達(dá)到出口國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)筆者了解，目前我國(guó)沒(méi)幾家藥廠生產(chǎn)能力是飽和的，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)能的藥廠沒(méi)有得到市場(chǎng)機(jī)制的保護(hù)和激勵(lì)。當(dāng)然，國(guó)家對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不全和缺失是以藥補(bǔ)醫(yī)需求存在的土壤。藥廠過(guò)多，質(zhì)量魚(yú)龍混雜依然必須由市場(chǎng)規(guī)律來(lái)解決，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的精髓就是優(yōu)勝劣汰及規(guī)范有序的競(jìng)爭(zhēng)。　　

      有關(guān)部門可以根據(jù)藥物研發(fā)過(guò)程制定相關(guān)的營(yíng)銷費(fèi)用范圍，如創(chuàng)新藥、首仿藥及一般仿制品制定相應(yīng)的營(yíng)銷費(fèi)用研發(fā)成本。對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，目前的“兩票制”“營(yíng)改增”還有細(xì)化和進(jìn)一步規(guī)范的空間，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制及合規(guī)管理導(dǎo)向解決市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題，杜絕“帶金”銷售。

      大數(shù)據(jù)時(shí)代充分利用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)。今天，醫(yī)保已經(jīng)涵蓋國(guó)人98%的人群。僅從這些醫(yī)保大數(shù)據(jù)中，我們就可研究臨床藥物需求及使用的規(guī)律。這些大數(shù)據(jù)不僅是合理用藥的指南、精準(zhǔn)化和個(gè)性化治療用藥和安全用藥的依據(jù)，更是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、真實(shí)世界藥物研究的寶貴財(cái)富。　　

      在此基礎(chǔ)上，省城一級(jí)如能做到招標(biāo)平臺(tái)上的醫(yī)院帶量采購(gòu)，這是真正解決醫(yī)藥代表進(jìn)院進(jìn)行“不良推廣”的最佳方式。上海最近公布的帶量采購(gòu)就是一個(gè)良好的開(kāi)端：一致性評(píng)價(jià)通過(guò)一個(gè)，上海就帶量采購(gòu)一個(gè)。上海帶量采購(gòu)“重在質(zhì)量?jī)?yōu)先”的思路拿捏得十分精準(zhǔn)，一致性評(píng)價(jià)的本質(zhì)就是將國(guó)內(nèi)仿制藥提高到和原研質(zhì)量等同的層次，上海抓住這一點(diǎn)是明智的選擇。　　

      另外，還可以借鑒大病醫(yī)保的做法，抑制不合理或過(guò)度用藥，如比對(duì)上年使用或采購(gòu)量，不合理的超出部分就是次年采購(gòu)的降價(jià)依據(jù)，這樣才能淡化醫(yī)藥代表的所謂“指標(biāo)”。　　

      從醫(yī)院的角度講，真正具有學(xué)術(shù)推廣、可提高臨床醫(yī)生學(xué)術(shù)水平的學(xué)術(shù)活動(dòng)應(yīng)該扶持，絕不能“一概恕不接待”。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)都告訴我們，一個(gè)好藥除了研發(fā)和生產(chǎn)，專業(yè)化的醫(yī)藥代表臨床推廣環(huán)節(jié)必不可少，更是臨床醫(yī)生繼續(xù)教育的重要組成之一。　　

      醫(yī)藥代表職業(yè)是國(guó)家承認(rèn)的合法工種，他們的勞動(dòng)理應(yīng)得到社會(huì)承認(rèn)，他們的行為規(guī)范絕不能靠幾個(gè)“定”和幾個(gè)“有”粗暴規(guī)定。筆者建議，醫(yī)院設(shè)置一定時(shí)間的醫(yī)藥代表開(kāi)放日，在規(guī)定的地點(diǎn)、規(guī)定的時(shí)間友善地接待他們，給他們闡述宣傳自己產(chǎn)品的機(jī)會(huì)。　　

      對(duì)醫(yī)藥代表而言，國(guó)家整改醫(yī)藥銷售的方式和機(jī)制日益完善，簡(jiǎn)單粗暴的給錢方式終將被淘汰，企業(yè)學(xué)術(shù)推廣的要求將越來(lái)越高。