截至去年6月底，全國(guó)已有1764家三級(jí)醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的八成；已有321個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，占全國(guó)地級(jí)以上城市總數(shù)的94.7%。

      過(guò)去三年我想整個(gè)中國(guó)醫(yī)改中聽(tīng)到最多的詞，應(yīng)該是“三級(jí)分診”和“醫(yī)聯(lián)體”，國(guó)家希望病人先從基層社區(qū)開(kāi)始，疑難患者通過(guò)層層分診的方式再向大醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，這樣一來(lái)可以減少不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，緩解大醫(yī)院的擁堵，二來(lái)可以讓基層醫(yī)生獲得更好的鍛煉，同時(shí)降低中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用，提高醫(yī)療總效率。

      其實(shí)我們國(guó)家的醫(yī)生300萬(wàn)，總數(shù)并不少，跟美國(guó)醫(yī)生一百多萬(wàn)，占人口總數(shù)比例相當(dāng)，而且我們效率是比較高的，并不存在完全意義上的短缺，否則也不會(huì)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試越卡越嚴(yán)，嚴(yán)格準(zhǔn)入的事實(shí)了。但會(huì)出現(xiàn)大城市大醫(yī)院的醫(yī)生特別忙碌，而很多一線基層醫(yī)生可能連百分之二三十的工作量都沒(méi)有的現(xiàn)象。

      所以國(guó)家想通過(guò)“三級(jí)分診”改善這種現(xiàn)狀，同時(shí)也希望基層不僅有病人的轉(zhuǎn)診，更有醫(yī)術(shù)的提高，希望醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)行“傳幫帶”來(lái)強(qiáng)基層。

      但事實(shí)上政策真的開(kāi)始往下走的時(shí)候，我們發(fā)現(xiàn)大量變形的醫(yī)聯(lián)體很有可能是一種歷史倒退，原因有以下幾點(diǎn)：

      由于三級(jí)分診后，很多大型醫(yī)院的常見(jiàn)病多發(fā)病的門診確實(shí)下降，雖然這也是國(guó)家希望的，但是由于整個(gè)患者流量逐漸往下走，對(duì)完成醫(yī)院每年增長(zhǎng)的目標(biāo)會(huì)更加吃力，于是大量的醫(yī)院開(kāi)始以醫(yī)聯(lián)體為名到下面去虹吸病人上來(lái)。

      他們甚至有的并不是真想去幫助基層，更多的想法是為了完成自我小團(tuán)體的利益，希望把下面一個(gè)個(gè)點(diǎn)變成他們公立醫(yī)院的連鎖店，先以各種名義將觸角下沉到基層，再進(jìn)行源源不斷地抽水。

      因?yàn)槲覀冎廊魏蔚恼C(jī)構(gòu)或企業(yè)只要處在了壟斷地位，就會(huì)千方百計(jì)想維持它的地位，這是一種本能，就算是初心善良的人，一樣也會(huì)在各種形勢(shì)下干壞事。

      從上面可知，很多的基層醫(yī)院或縣級(jí)醫(yī)院，并不是特別希望往“醫(yī)聯(lián)體”上面去會(huì)診轉(zhuǎn)診，因?yàn)闀?huì)診之后，上面的醫(yī)生就會(huì)有選擇地把病人轉(zhuǎn)到他那邊去。

      可能一去會(huì)診病人就不見(jiàn)了，只見(jiàn)病人轉(zhuǎn)上去，不見(jiàn)病人轉(zhuǎn)下來(lái)，上去容易卻不下來(lái)了，那么我們基層的醫(yī)生一樣得不到鍛煉與成長(zhǎng)，同時(shí)三甲醫(yī)院的很多專家有時(shí)候也并不希望去完全地幫扶，他們害怕“教會(huì)徒弟，餓死師傅”，希望你們一直處在這種狀態(tài)，然后他們可以持續(xù)地吸流。

      在美國(guó)其實(shí)也是有醫(yī)聯(lián)體的，但是它相對(duì)比較市場(chǎng)化，而我們這邊的醫(yī)聯(lián)體更多帶有行政色彩，混合有各種利益驅(qū)動(dòng)，這其實(shí)會(huì)帶來(lái)另外一種變形和違規(guī)！

      在美國(guó)的醫(yī)聯(lián)體，“守門人”醫(yī)生到專科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的時(shí)候是不能夠收取任何利益的，不能轉(zhuǎn)到任何有股權(quán)關(guān)系或是事實(shí)控制關(guān)系的醫(yī)療部門去，謹(jǐn)防利益輸送與商業(yè)賄賂等。這是有專門的法案來(lái)約束的——《斯塔克法》（Stark Law）。

     《斯塔克法》是“社會(huì)保障法”的一項(xiàng)規(guī)定，禁止醫(yī)生為保健服務(wù)進(jìn)行某些轉(zhuǎn)介。具體而言，如果醫(yī)生或家庭成員與該提供者有財(cái)務(wù)關(guān)系，則禁止醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診給另一個(gè)Medicare或Medicaid提供者進(jìn)行“指定的醫(yī)療服務(wù)”。（這里的提供者指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

   “財(cái)務(wù)關(guān)系”既可以是所有權(quán)利益也可以是補(bǔ)償安排，可以是直接的也可以是間接的。用最簡(jiǎn)單的術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，《斯塔克法》旨在減少轉(zhuǎn)介中的利益沖突。重要的是，《斯塔克法》是律師所稱的“嚴(yán)格責(zé)任”法令，它不需要醫(yī)生從轉(zhuǎn)診中受益的證據(jù)。只要醫(yī)生進(jìn)行了“不合規(guī)”的轉(zhuǎn)診，他就是違反了法規(guī)。

    《斯塔克法》是舉報(bào)人非常有用的工具。許多聯(lián)邦法院認(rèn)定，向Medicare或Medicaid提交的“指定醫(yī)療服務(wù)”索賠意味著所提供服務(wù)不是違反Stark法的結(jié)果。因此，違反《斯塔克法》提出的索賠是“虛假索賠法”下的“虛假索賠”，舉報(bào)人可以提起訴訟，代表政府收回這筆錢，并在此過(guò)程中收取獎(jiǎng)金。

      但是，我們中國(guó)現(xiàn)在干的事，很多醫(yī)聯(lián)體的部分機(jī)構(gòu)之間有一個(gè)事實(shí)控制，或者是有托管關(guān)系的，甚至在轉(zhuǎn)診病人，轉(zhuǎn)介業(yè)務(wù)后有分成或利益的交換，這本質(zhì)上是一個(gè)不合規(guī)的東西，特別是利益分成，它不但違背了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也有悖社會(huì)主義核心價(jià)值觀，雖然我們的確有行政法規(guī)指出，不允許轉(zhuǎn)診患者有任何的利益，但由于某些變形醫(yī)聯(lián)體掛的遮羞布，導(dǎo)致在執(zhí)行中有非常多的變形，明明可以轉(zhuǎn)到合適的醫(yī)院去，因?yàn)獒t(yī)生限制或者是利益的驅(qū)動(dòng)，只轉(zhuǎn)到相應(yīng)的醫(yī)院去，實(shí)際上對(duì)患者是并不利的，也剝奪了一些患者的自由選擇權(quán)。

   “三級(jí)分診”并不代表患者只能沿著你推薦的路徑走，應(yīng)該有一部分的患者仍然是可以有自我選擇的權(quán)利，所以我們很多越來(lái)越變形的醫(yī)聯(lián)是一種歷史的倒退，也會(huì)帶來(lái)大量現(xiàn)實(shí)性的問(wèn)題！